Mieterselbstauskunft

Ich/Wir sind an der Anmietung des Objektes

– Bitte auswählen –Klever Str. 51, 47441 MoersKlever Str. 53, 47441 MoersKlever Str. 55, 47441 MoersKlever Str. 57, 47441 MoersKlever Str. 59, 47441 MoersHochemmericher Str. 4, 47226 DuisburgHochemmericher Str. 15, 47226 Duisburg

– Bitte auswählen –EG linksEG rechts1. OG links1. OG rechts2. OG links2. OG rechts3. OG links3. OG rechts – Bitte auswählen –1. OG – Bitte auswählen –EG1. OG2. OG

ab dem

oder bereits/erst ab dem

interessiert.

Mir/Uns ist bekannt, dass die Selbstauskunft von uns nicht verlangt werden kann, jedoch der Vermieter seine Entscheidung für eine eventuelle Vermietung auf die vollständigen und wahrheitsgemäßen Angaben aus dieser Auskunft stützt und diese zur Vorbedingung macht.

Im Rahmen der freiwilligen Selbstauskunft erteile(n) ich/wir dem Vermieter die nachfolgenden Informationen in Bezug auf eine mögliche Anmietung des o.g. Mietobjekts:

	Mietinteressent/in	Mitmieter/in
Name, Vorname (ggf. Geburtsname)
Familienstand	– Bitte auswählen –ledigverheiratetverwitwetgeschieden	– Bitte auswählen –ledigverheiratetverwitwetgeschieden
Geburtsdatum
aktuelle Anschrift
Straße
PLZ Ort
Telefon
E-Mail
ausgeübter Beruf
mtl. Nettoeinkommen
derzeitiger Arbeitgeber
Name
Straße
PLZ Ort
Telefon
seit wann beschäftigt?
vorheriger Arbeitgeber
Name
Straße
PLZ Ort
Telefon
bis wann beschäftigt?
derzeitiger Vermieter
Name
Straße
PLZ Ort
Telefon

Außer mir/uns sollen noch weitere Personen die Wohnung beziehen NeinJa

Sonstiges	Mietinteressent/in	Mitmieter/in
Bestehen Mietrückstände aus bisherigen Mietverhältnissen?	NeinJa	NeinJa
Wurde in den letzten 5 Jahren eine Räumungsklage gegen Sie erhoben? (Falls ja, wann?)	NeinJa	NeinJa
Wurde in den letzten 5 Jahren eine Zwangsvollstreckung gegen Sie eingeleitet? (Im Zusammenhang mit Mietverhältnissen. Falls ja, wann?)	NeinJa	NeinJa
Haben Sie in den letzten 5 Jahren eine eidesstattliche Versicherung abgegeben? (Falls ja, wann?)	NeinJa	NeinJa
Wurde in den letzten 5 Jahren ein Insolvenzverfahren gegen Sie eröffnet? (Falls ja, wann?)	NeinJa	NeinJa
Gibt es Vorstrafen oder einen Haftbefehl gegen Sie? (Im Zusammenhang mit Mietverhältnissen. Falls ja, wann?)	NeinJa	NeinJa
Beziehen Sie Sozialleistungen zur Zahlung der Miete und/oder Kaution? (Falls ja, welche und in welchem Umfang, z.B. Wohngeld, Sozialhilfe etc.)	NeinJa	NeinJa
Ist eine gewerbliche Nutzung der Wohnung beabsichtigt? (Falls ja, Zweck angeben)	NeinJa	NeinJa
Beabsichtigen Sie weitere Personen in die Mietwohnung aufzunehmen oder eine Wohngemeinschaft zu gründen?	NeinJa	NeinJa
Spielen Sie Musikinstrumente? (Falls ja: welche?)	NeinJa	NeinJa
Beabsichtigen Sie, Haustiere mit in die Mietwohnung aufzunehmen? (Falls ja: welche?)	NeinJa	NeinJa

I. Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in der Lage bin/sind, alle zu übernehmenden Verpflichtungen aus dem Mietvertrag, insbesondere die Erbringung der Mietkaution sowie der Miete plus Nebenkosten, zu leisten.

II. Ich/Wir erkläre(n), dass die vorgenannten Angaben vollständig und wahrheitsgemäß gemacht wurden. Bei Abschluss eines Mietvertrages können Falschangaben die Aufhebung oder fristlose Kündigung des Mietverhältnisses zur Folge haben.

III. Ich/Wir sind damit einverstanden, dass der Vermieter bei der SCHUFA Holding AG, Wiesbaden die Schufa-Verbraucherauskunft zum Zwecke der Vermietung einholt. Auf Wunsch kann auch eine SCHUFA Selbstauskunft vorgelegt werden.

IV. Der Vermieter ist berechtigt, diese freiwillige Selbstauskunft nur zum Zwecke der eigenen Vermietung zu nutzen. Sofern die Mieterselbstauskunft nicht mehr benötigt wird - wenn ein Mietvertrag nicht zustande kommt - hat der Vermieter diese Daten gemäß Bundesdatenschutzgesetz unverzüglich zu vernichten.